呼吸机相关性肺炎：各国诊治有何不同？

呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是接受有创机械通气患者最常见的并发症之一。VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。

我国VAP有何诊治推荐？国际指南针对VAP的推荐有何不同？指南君为你整理了相关内容。

我国VAP诊治推荐

一、诊断

推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)

推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)

推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)

二、预防

与器械相关的预防措施

推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)；

推荐：机械通气患者可采用含HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)；

推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5-7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)；

建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)；

推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换(1B)。

与操作相关的预防措施

推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)；

建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)；

建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)；

推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)；

推荐：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)；

建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)；

推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)；

建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)；

建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)，建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)；

推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(1C)；

推荐：机械通气患者使用洗必泰口腔护理可降低VAP的发病率(1C)；

建议：治疗呼吸机相关性气管支气管可有效降低VAP的发病率(2C)。

药物预防

建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)；

建议：机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染或选择性口咽部去污染策略预防VAP(2B)；

建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)；

推荐：机械通气患者应实施集束化方案(1C)。

四、治疗

VAP的抗菌药物治疗

推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)

推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗(1B)

建议：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗(2C)

推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10 d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B)

推荐：VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1C)

应用糖皮质激素

推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C)

各国VAP诊治对比图

参考文献：

[1]中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）,中华内科杂志.2013,52(6):1-20.

[2]李培，施毅，医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读，中国循证医学杂志.2015, 15(7):772～776.

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